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L'humanisation en psychiatrie

 

 

 

L'humanisation en psychiatrie

 

Claude Kessler (2008)

 

 

 

D'une époque à l'autre les institutions psychiatriques, prises entre le besoin de justifier l'enfermement et la volonté de soigner, ont offert du bon et du moins bon, et souvent du pire dans un passé qui n'est pas si éloigné que cela, quant à leur manière de considérer et de traiter l'être humain, je veux parler des humains situés longtemps en bas de l'échelle dans son organisation et son fonctionnement, en l'occurrence le malade. En réaction à ce passé douloureux, certaines unités de soins ont érigé le souci de l'autre en principe, minimum indispensable à la création d'un espace thérapeutique, alors que d'autres, plus du côté de l'inacceptable, perpétuent des conditions d'hospitalisation et de soins s'apparentant plus à ce qu'on pourrait appeler de la maltraitance, avec de nombreuses variantes entre ces deux extrêmes. Evidemment la personnalité des soignants y est pour beaucoup. C'est bien pourquoi parler de la psychiatrie au singulier tient de l'impossible, tant sa réalité est multiple et mouvante, variant en fonction des individus et du contexte sociopolitique. Cela n'exclut pas quelques constantes et dérives qui ne peuvent que nous questionner, avec la crainte qu'une humanisation acquise bien tardivement ne cède face aux exigences actuelles de rentabilité et de sécurité, encore que l'on puisse légitimement se demander si ces exigences ne sont pas une voie détournée par laquelle ferait retour une volonté de destruction bien plus archaïque.

 

Les patients atteints de schizophrénie font parfois preuve d'humour. L'un d'eux se moquait de ses soignants en leur disant : " Vous parlez toujours d'écoute, vous n'avez que ce mot à la bouche. (Puis jouant de l'accent mosellan) Mais c'est quoi l'égoute ? C'est quoi les gouttes ?" Ce patient nous interprétait là une réalité qu'il vivait au quotidien : sa parole n'était pas reçue comme l'expression d'une subjectivité, mais était traitée pareillement à un corps qui serait écouté pour y repérer les signes d'une maladie, avec en retour la prescription d'un traitement sous forme de médicaments. Les premiers entretiens en psychiatrie se contentent souvent d'évaluer la conformité du discours de l'autre à une norme et essaient d'y déceler les manifestations d'une pensée anormale. A une époque encore proche ces entretiens s'appelaient "interrogatoires". Il y aurait donc une manière pathologique de penser différente du penser-faux ou du penser-bête, avec toutes les questions inhérentes à une telle vision du mental. Si l'on se réfère à la notion de souffrance psychique on a d'emblée une perspective tout à fait différente de l'esprit humain et de ses "maladies".

 

Qu'est-ce qui fait de telle ou telle attitude psychologique le symptôme révélateur d'un processus morbide ? Sans doute plus son intensité et sa fixité que son existence même. Ainsi survivre implique sans doute une certaine dose de paranoïa (au sens commun de la méfiance), une dose saine de paranoïa sans laquelle le risque est de devenir une proie facile. A L'opposé nous avons l'angélisme, terme qui caractérise une attitude trop optimiste et exagérément confiante. De la même manière il n'est pas rare que soit traité de schizophrène celui qui, peut-être un peu retiré du monde, préfère vivre dans celui des idées. Des maltraitances répétées peuvent entraîner des réactions paranoïaques ou schizophréniques constituant de véritables pseudo-psychoses induites. Appréhender un symptôme sans le référer à l'histoire de celui qui le porte c'est se heurter à un mur, ce qui au demeurant peut être bien confortable. Le diagnostic qui veut épingler la subjectivité de l'autre n'est souvent que l'aveu d'une méconnaissance déguisée en savoir, un savoir qui n'est pas sans évoquer ce que Freud nous dit des théories sexuelles infantiles, mais bien moins "innocent" que ces dernières.

 

Dans le délire de jalousie ce n'est parce que les faits auront confirmé l'infidélité de l'épouse que le patient ne sera pas considéré comme délirant. A l'inverse, des croyances purement irrationnelles (les croyances religieuses par exemple) ne seront pas reconnues comme pathologiques.

 

Quant à l'homosexualité, longtemps considérée comme une maladie, elle ne figure plus sur la liste des maladies mentales de l'OMS depuis 1990.

 

La nosographie psychiatrique se présente ainsi comme étant parfois plus l'expression d'une idéologie ou des rapports de force au sein d'une société qu'un savoir authentique. Mais cela est le cas de l'ensemble des sciences humaines qui sont toutes, pour une part au moins, des idéologies scientifiques. Cependant les véritables maladies mentales existent, sans que l'on sache d'ailleurs toujours avec précision quel est leur niveau d'implication somatique. La confusion qui est entretenue entre les maladies mentales authentiques et les pseudos maladies mentales idéologiques (l'opposition politique était encore, il n'y a pas si longtemps, considérée comme un symptôme de la schizophrénie dans certains pays) ouvre la voie à tous les abus et facilite largement les dérives totalitaires sous prétexte de soins. Seule une position éthique solide permet de s'en prémunir car les mesures de protection judiciaire se révèlent encore souvent bien insuffisantes.

 

La position de la psychanalyse à l'égard du symptôme est tout à fait différente puisqu'elle ne le considère pas comme venant révéler la présence d'un processus morbide mais comme une parole qui prend sens en référence à une histoire et un désir.

 

Et pour finir ce préalable, une plaisanterie de soignant soulignant le danger qu'il y a à vouloir soigner à tout prix : " Si en psychiatrie le soin est métaphorique, la maltraitance est réelle." Il est important qu'en ce début de 21ème siècle la psychiatrie, rebaptisée santé mentale, ne redevienne pas un espace de violence. Un premier signe d'alerte est indéniablement la souffrance du personnel soignant qui subit lui aussi les effets d'une déshumanisation croissante et qui se reconnaît de moins en moins dans une approche thérapeutique qui se propose de soigner les symptômes en ignorant le malade.

 

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Les nombreux ouvrages consacrés à l'histoire de la psychiatrie depuis les premières publications de Michel Foucault ne cessent de nous dévoiler, une fois déconstruite l'image officielle fabriquée par le discours médical, une réalité alliant souvent maltraitance, sévices, violences psychiques et atteintes à l'intégrité corporelle. Tout cela au nom de la médecine et du soin. Mais on a envie de croire que la psychiatrie "d'avant", celle issue de la Révolution de 1789 et qui s'est imposée jusqu'au dernier quart du XXème siècle, n'a pas été que cela, une des faces obscures et honteuses d'une société se déclarant républicaine et humaniste, proclamant les droits de l'Homme et du Citoyen tout en perpétuant oppression et injustice sociale.

 

Il serait vain de nier qu'il y a eu une psychiatrie totalitaire. Mais qu'en reste-t-il ? A-t-elle disparu ou s'est-elle simplement mieux dissimulée sous de nouveaux discours empruntés à la biologie ou à la psychanalyse ? Est-ce qu'un jour les historiens déconstruiront la psychiatrie actuelle comme ils ont défait le mythe d'un Pinel libérateur des aliénés ? Est-ce que l'avenir portera sur le présent le même jugement que celui que nous portons sur la psychiatrie du passé ?

 

La psychiatrie sous contrainte (enfermement, "soins" imposés, parfois par la violence) semble difficilement pouvoir échapper au qualificatif de totalitaire puisqu'elle dépouille un individu de ses libertés fondamentales et lui refuse le statut de sujet. Par ailleurs les protections prévues par la loi pour encadrer ces soins se montrent largement illusoires. Il n'est évidemment pas difficile de justifier ce moment totalitaire, liberticide et désubjectivant, par l'urgence du soin et la nécessité de protéger le malade et son entourage, encore qu'il s'agisse là souvent d'une solution de facilité. Ainsi créé, l'espace totalitaire peut mener, ou a pu mener, à toutes sortes d'abus : des hospitalisations à vie, des tortures, des mutilations, etc.  Un des exemples les plus connus est sans doute celui de Rosemary Kennedy, la sœur du Président assassiné, qui à l'âge de 23 ans a été réduite à l'état d'handicapée mentale profonde suite à une lobotomie pratiquée par Freeman à l'aide d'un pic à glace pour corriger des problèmes psychologiques tout à fait mineurs, voire inexistants. Dès lors de multiples questions se posent à nous : à partir de quand la maladie mentale, réelle ou non, sert-elle d'alibi ? Jusqu'où peut-on aller pour protéger un individu de sa folie, ou pour en protéger les autres ? Le recours à des soins particulièrement invalidants peut-il se justifier ? etc.

 

Mais la tentation de l'attitude totalitaire en psychiatrie dépasse de loin la seule pratique du soin sous contrainte. Ce qu'a dit Michel Foucault (1) d'un pouvoir psychiatrique visant à instaurer une relation d'emprise reste largement vrai. Qu'un patient refuse l'autorité de celui qui veut le soigner et il risque vite de passer du statut de patient consentant à celui de malade hospitalisé et soigné sous contrainte. Pareillement en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, quand la famille refuse les soins, la menace d'un signalement aux autorités administratives ou judiciaires est une pratique courante avec un risque réel de placement de l'enfant.

 

Le savoir psychiatrique est largement issu de la volonté de justifier l'enfermement des aliénés et les maltraitances qui l'accompagnaient. Il est avant tout un discours idéologique déguisé en savoir scientifique, un amalgame fait des fantasmes, préjugés et options politiques des pères fondateurs de la psychiatrie moderne. Il n'est pas très éloigné du discours religieux en ce que pour assurer son emprise il invoque des vérités qui sont en fait des dogmes teintés d'opportunisme. La volonté de soigner n'est pas forcément absente, mais elle se perd vite dans celle de "protéger" le malade, son entourage et la société des manifestations de la folie. Et le patient est souvent sacrifié dans la tentative de faire disparaître le symptôme le plus dérangeant pour les autres.

 

L’aventure du lyssenkisme dans l'ancienne URSS nous donne une illustration quelque peu extrême de la manipulation politique de la vérité scientifique. Soit, les conditions historiques étaient particulières, mais elles le sont toujours. On y voit un Lyssenko, avec l’appui du pouvoir politique, imposer la génétique marxiste comme vérité officielle contre la génétique classique en rejetant les lois de Mendel fondées sur les probabilités statistiques considérées comme incompatibles avec les dogmes marxistes-léninistes et affirmer la transmission héréditaire des caractères acquis. Les "sciences aryennes" de l'époque nazie sont une autre illustration d'un savoir idéologique devenu vérité d'Etat au service de la folie des hommes. Dans les sociétés dites libérales d’autres enjeux peuvent gouverner la vérité scientifique : l’argent, le pouvoir, la réussite personnelle, les préjugés… Quel est l'intérêt de déclarer un individu "fou", "dégénéré", "sous-homme", "bouche inutile à nourrir", etc. ? Le problème n'est pas tant que le savoir psychiatrique soit pour l'essentiel l'expression d'une subjectivité et de considérations sociopolitiques, mais que pris entre le projet de protéger la société et celui de soigner le malade, il se mette un peu trop facilement au service des puissances dominantes. Cette allégeance au pouvoir reste une des dimensions fondamentales du savoir psychiatrique et de son utilisation. La psychiatrie est née de cette allégeance et n'a pas su s'en libérer, du moins pas encore. Et il en va évidemment de même de la psychologie clinique et de nombreux autres discours officiels tendant à  s'imposer dans le domaine des sciences humaines. Se mettre au service du pouvoir est sans doute le moyen de compenser une inutilité relative résultant d'une efficacité et d'une scientificité douteuses.

 

Le contrepoids du discours psychiatrique pourrait être un discours psychanalytique dépsychiatrisé, non qu'il soit moins fantasque et idéologique, car on voit mal comment pourrait émerger dans le domaine des sciences humaines un savoir qui ne serait pas assujetti, mais qui ne serait pas né du projet de démasquer chez l'Autre un processus morbide. La folie pourrait alors cesser d'être le lieu d'une maladie insensée pour devenir la parole d'un sujet dont le désir est en souffrance.

 

La bientraitance du patient comme condition préalable à toute démarche thérapeutique semble être aujourd'hui une évidence pour beaucoup de monde. Mais dans le passé la psychiatrie a surtout connu des institutions fonctionnant sur un mode proche de ce qu'à l'heure actuelle on considérerait comme étant de la barbarie. Le référentiel éthique a évidemment beaucoup évolué depuis, et la mise en place des secteurs psychiatriques dans les années 1970-1980 a révolutionné la vie des malades. Pourtant l'enfermement et la contrainte semblent rester indissociables du traitement de certaines pathologies mentales. Il s'agit toujours là du noyau dur de la psychiatrie avec les hospitalisations d'office ou à la demande d'un tiers, et le recours à la contrainte pour l'administration des soins. L'institution psychiatrique gère un enfermement et une violence qui est un choix de société, mais aussi un choix financier.

 

Enfermer parce que cela coûte moins cher, mais pas trop longtemps parce que cela risquerait de finir par coûter trop cher. Alors le patient est renvoyé chez lui avec une bonne dose de neuroleptiques. Ce qui vaut sans doute mieux que la lobotomie qui en son temps (1935-1950) devait servir à vider les hôpitaux psychiatriques en rendant les malades dociles, ou du moins maîtrisables. A défaut de guérir, la psychiatrie gère des populations de malades soumis et sous contrôle. "Calmer" le malade devient alors une priorité.

 

Le traitement psychiatrique, parce qu'il peut être source de souffrance, opère facilement comme un conditionnement négatif. Il n'amène pas le patient à abandonner sa folie, ce qui était le projet du traitement moral de Pinel, mais à la cacher. Un patient atteint d'une grave schizophrénie et croyant être Jésus me racontait comment il avait trompé son médecin lors d'une précédente hospitalisation dans le but d'obtenir sa libération :

 

-        le médecin s'adressant au patient : vous vous prenez toujours pour Jésus ?

-        le patient : oui.

-        le médecin : 10 séances d’électrochocs.

     (quelque temps plus tard) : vous vous prenez toujours pour Jésus ?

-        le patient : un peu.

-        le médecin : encore 10 séances.

      (après ces séances) : vous vous prenez toujours pour Jésus ?

-        le patient : non.

-        le médecin : sortie (le patient peut quitter l’hôpital où il était retenu).

 

Dans les services d'hospitalisation et de soins sous contrainte les patients présentant des pathologies sévères de durée relativement longue, souvent de type psychotique (délires, hallucinations, schizophrénie, etc.), consacrent une grande partie de leur temps à élaborer des stratégies pour cacher ou minimiser leurs symptômes. La relation avec le médecin, du fait de son pouvoir de les garder enfermés ou de les libérer, n'est pas de confiance. Il est plus facile de se confier au psychologue qui  n'a, lui,  aucun pouvoir institutionnel, et ceci à condition qu'il sache se taire. Ces stratégies témoignent d'une réelle intelligence à tromper l'autre pour retrouver la liberté. Dès lors il n'est pas absurde de croire que la folie n'est jamais totale, non au sens d'un Pinel qui pensait que l'aliénation n'était que partielle car elle aurait laissé une étincelle de raison qui pouvait déboucher sur un dialogue critique avec le patient aboutissant à la reconnaissance et à l'abandon de la folie (traitement moral), mais au sens d'un clivage de la conscience entre une partie saine restée adaptée à la réalité et obéissant aux principes de la raison et une partie malade, sans distance et sans critique, accompagnée d'une certitude absolue dans la réalité des idées délirantes et des hallucinations. L'expérience confirme largement qu'il est illusoire de vouloir s'appuyer sur la partie saine du moi pour convaincre le patient que ses croyances sont fausses, l'impression est plutôt d'être en présence de quelqu'un qui serait pourvu de deux esprits distincts placés dans la même tête. Le clivage du moi remplace le refoulement, et le moi malade devient le contenant d'une pensée inconsciente qui a cessé de l'être. Référer alors le délirant à la réalité ou à la raison, c'est précisément lui imposer ce qu'il refuse et une telle attitude sera inévitablement vécue par lui comme persécutoire. Le "traitement moral", qu'il soit à base de persuasion, de séduction, de violence ou de toute autre manipulation du patient n'aboutit qu'à lui faire cacher la partie "folle" de son être, non pas que lui la considère comme telle (l'idée que sa raison puisse défaillir, même partiellement, lui est narcissiquement totalement insupportable), mais parce qu'il a compris que certaines confidences vont le faire passer pour un malade mental et être source de désagréments. Ainsi même dans une schizophrénie paranoïde grave le patient peut avoir une représentation juste de ce que l'autre pense de lui (une théorie de l'esprit) et tenter de maîtriser cette représentation par ce qu'il va dire ou donner à voir.

 

Si soigner quelqu'un contre sa volonté peut se comprendre dans certains cas, comment justifier l'enfermement et les violences qui l'accompagnent ? Qu'en est-il du thérapeutique en psychiatrie et de l'aide apportée au malade ? Le soin psychiatrique n'est-il toujours à l'heure actuelle qu'une illusion, ou pire, un mensonge, voire un alibi ? Enferme-t-on les malades en attendant simplement que leurs troubles régressent spontanément ? Il est certain que l'on ne sait pas guérir les maladies mentales, elles guérissent d'elles-mêmes ou ne guérissent pas, mais les interventions extérieures peuvent favoriser cette auto-guérison ou la contrarier. Certaines drogues, prescrites ou non, peuvent soulager la souffrance et il en va de même des psychothérapies de soutien, des cures thermales, des voyages ou des vacances. Quant aux troubles psychologiques réactionnels, ils disparaissent quand il est mis un terme à la situation pathogène, une maltraitance par exemple. Mais encore faut-il avoir les moyens d'une telle intervention dans la réalité.

 

Le soin peut prendre des aspects très contrastés, mais il reste souvent de l'ordre de la métaphore. Les mots-clés en sont : écouter, soulager, aider, accompagner, et quand il s'agit de soins sous contrainte, il faut ajouter : protéger (enfermer), calmer (neuroleptiser), isoler (mettre en cellule), contenir (attacher), etc.

 

Le pire des soins est sans aucun doute celui dont l'objectif est de faire disparaître le symptôme en ne tenant pas suffisamment, voire pas du tout, compte de ses effets néfastes sur la personne du malade. C'est ainsi que l'on voit ressurgir régulièrement le fantasme d'une manipulation du fonctionnement cérébral par stimulation électrique ou chirurgie. Nous sommes là à l'extrême opposé de la démarche psychanalytique qui s'adresse, quant à elle, au sujet et non à ses symptômes en proposant un espace permettant de mettre en mots ses souffrances sans risquer comme réponse un traitement dont l'objectif est de réduire au silence celui qui a pris le risque de s'engager dans la parole.

 

Parallèlement à la "psychiatrie d'attaque", nous avons la psychiatrie de confort. Elle vise à soulager le malade, parfois elle lui procure des bénéfices secondaires qui s'ajoutent à ceux que procure déjà la maladie, et ainsi conforte le patient dans son état et favorise la chronicisation. La bienveillance n'est pas forcément une réponse suffisante aux questions que soulève la souffrance psychique. La crainte d'un internement après une première hospitalisation traumatisante peut être un élément moteur important dans la motivation à se soigner, à s'engager dans une démarche thérapeutique authentique. Celle-ci pourrait être définie comme l'élaboration d'un espace psychique favorable à une guérison qui ne sera jamais qu'une atténuation de l'intensité des symptômes ou leur remplacement par des symptômes moins gênants.

 

Le respect de l'Autre, de sa différence et de sa subjectivité, est un élément indispensable et incontournable dans la mise en place d'un espace thérapeutique, surtout quand le patient n'a pas la possibilité de fuir celui qui s'impose à lui comme étant son thérapeute. Actuellement il y a heureusement, du moins en apparence, un large consensus à considérer le malade comme étant un être humain à part entière et non comme un être inférieur comme cela a longtemps été le cas. Il n'en reste pas moins vrai que les hospitalisations sous contrainte se font inévitablement dans une ambiance difficile et souvent violente. Il en résulte que le soignant est d'abord pour le patient un geôlier, et c'est ce qu'il est en plus d'être un soignant, c'est un geôlier-soignant comme les templiers étaient des prêtres-soldats. Patient et soignant sont ainsi pris d'emblée dans une injonction paradoxale. Ce double lien vient renforcer les processus de désintégration psychique puisque le soignant qui est supposé être "bon" en tant qu'il soigne est "mauvais" puisqu'il assure l'enfermement, et si le patient veut obtenir sa libération il faut qu'il se soumette aux exigences du soignant ou le trompe alors que c'est une relation de confiance qui est supposée les unir. Comment une personne qui est déjà en grande difficulté mentale pourrait-elle gérer une situation dans laquelle "celui qui te tient enfermé et te fait mal te veut du bien" ? La dynamique de l'enfermement vient ainsi renforcer l'anéantissement subjectif d'un patient qui aura l'impression de se retrouver une fois encore devant ceux que Schreber appelait des "Seelenmörder", des assassins d'âme. La réalité fait collusion avec la folie, les soignants seront vécus comme des persécuteurs, ce que d'ailleurs certains ont été pendant longtemps. C'est pourquoi la référence à la loi est très importante dans ces lieux, même si jusqu'à présent elle ne s'est montrée que peu apte à protéger des abus et de l'arbitraire. Quant au soignant qui est supposé vouloir le bien de son patient, il s'agit évidemment là d'un postulat facile à remettre en cause. Mais la question n'est pas uniquement là, il s'agit plutôt de s'interroger sur ce que chacun met sous le mot "bien" quand il s'agit d'un semblable, qui plus est malade mental.

 

Eviter d'être enfermé est la réaction que l'on attend normalement de la part de tout individu. Pourtant il y a des patients qui demandent l'enfermement et d'autres qui refusent leur sortie. Ainsi un jeune homme atteint de schizophrénie se présente au commissariat de police alors qu'il vient juste de quitter l'hôpital et demande à être mis en prison. Éconduit il retourne à l'hôpital pour demander à être réhospitalisé, mais là aussi on lui oppose une fin de non-recevoir. Peu après il se tue. Un autre patient souffrant d'une psychose maniaco-dépressive, et qui est hospitalisé depuis de nombreuses années, doit quitter, à cause de la politique de réduction du nombre de lits, l'hôpital qui est devenu son lieu de vie et où il a trouvé ses repères. Il refuse et est mis contre sa volonté dans un appartement thérapeutique. Peu après il se pend. La folie pose inévitablement la question du dedans et du dehors, peut-être parce que cette limite manque cruellement dans la psychose. En tout cas ne pas être à l'écoute de la demande d'un patient, même quand elle est inadaptée, peut se révéler fatal. Alors qu'est-ce qui est le plus important : préserver la raison, l'ordre, la sécurité l'argent ou une vie ? Ou tout cela à la fois ? Peut-on encore à l'heure actuelle se fixer comme objectif d'une démarche de soins de permettre à un malade de ne pas vivre trop mal sa folie, tant pour lui-même que pour les autres ?

 

De nos jours une grande majorité de patients s'adressent librement à la psychiatrie rebaptisée santé mentale. Mais qu'en attendent-ils ? Et qu'obtiennent-ils comme réponse ? Celle-ci n'est pas la même selon qu'elle vient d'un psychiatre, d'un psychanalyste, d'un thérapeute cognitivo-comportementaliste ou de n'importe quel autre spécialiste en soins psychiques, même si la demande s'origine de difficultés ou de troubles identiques. Toujours est-il qu'à un moment donné les patients comprennent (ceci dans le meilleur des cas) qu'il n'y pas de remède miracle qui puisse résoudre leurs problèmes et apporter une solution à ce qui est source de souffrance ou de mal-être pour eux. Alors chaque thérapie apporte ce qu'elle peut en fonction de sa technique, du thérapeute et du patient.  Le succès des psychotropes, et leur limite, c'est qu'ils aident les patients, comme d'autres drogues, à supporter leur vie, mais avec une efficacité aléatoire et souvent restreinte, limitée à la durée de leur absorption. Mais beaucoup de psychothérapies se limitent également à ce rôle de soulagement et de soutien. Les patients attendent des psys ce que les générations précédentes attendaient de Dieu et de l'Eglise, c'est-à-dire de l'espoir. A défaut de trouver une issue à leur désespérance, ils endorment leur souffrance à l'aide de drogues financées par les caisses d'assurance maladie. Parfois ils optent pour des solutions plus radicales.

 

Quand on parle de soins libres, il s'agit évidemment d'une liberté toute relative. Les patients devenus des usagers-consommateurs en santé mentale sont pris dans des réseaux de distribution de soins et manipulés comme le sont tous les consommateurs. Le marché du soin psychique est dominé par la médecine qui s'est toujours battue pour en avoir le monopole. On peut se demander en quoi la médecine peut prétendre à un savoir particulier sur l'esprit, l'âme ou la subjectivité, sauf à les réduire au fonctionnement cérébral.  Ce qui est en jeu, plutôt qu'un savoir et un pouvoir thérapeutique, c'est le règne politico-financier de l'organisation médicale soutenue par L'Etat et les caisses d'assurance maladie. De ce fait l'Etat contrôle directement ou indirectement le champ des soins psychiatriques et psychologiques, et celui qui n'a pas les moyens de payer de sa poche son thérapeute se retrouve prisonnier d'un système de soins étatisés et pensés par les classes dirigeantes qui ont élaboré un système de soins dont ils ne veulent pas pour eux-mêmes. C'est par la dépendance financière à l'égard des caisses d'assurance maladie et le pouvoir disciplinaire de l'ordre des médecins que l'Etat va diriger l'activité des psychiatres. La liberté thérapeutique des médecins n'est en grande partie qu'une illusion et ils sont les premiers à s'en plaindre. Cette situation s'est encore aggravée avec l'apparition de protocoles de soins prévoyant des réponses standardisées. La médecine se met au service de choix politiques et financiers qui conditionnent les réponses que les patients devenus consommateurs de soins reçoivent en réponse à leur souffrance. Cette conception des soins s'est peu à peu étendue à l'ensemble des professions de santé mentale, l'Etat se présentant comme ayant seul le savoir sur ce qui est bon pour le citoyen en souffrance et sa famille.

 

Une jeune femme, médecin, rencontrée lors de son hospitalisation pour un délire hypocondriaque et très mécontente du diagnostic porté sur elle, aimait qualifier les soins dispensés en psychiatrie de soins palliatifs. Elle avait été victime d'une infection nosocomiale particulièrement grave, avec plusieurs rechutes. Depuis sa présumée guérison, relativement récente, elle vivait dans la peur d'une récidive, se disant que la bactérie "coupable" était peut-être encore là, blottie au fond d'elle. Traumatisée par l'aspect répétitif de son infection, elle n'arrivait pas à sortir de l'impact subjectif de ce réel menaçant qui avait fait irruption dans sa vie et qui ne semblait plus vouloir la lâcher. Elle constatait que tous les traitements médicamenteux qu'on avait pu lui prescrire pour soigner sa prétendue hypocondrie l'avaient certes soulagée un peu de son angoisse, mais ne lui avaient pas enlevé l'idée obsédante d'une récidive possible. Ils l'avaient aidée à porter son fardeau mais pas à le déposer. En revanche son séjour en psychiatrie, la manière dont elle y avait été accueillie ("le regard qui vous anéantit, qui fait de vous une chose"), l'incompréhension dont elle pensait avoir été l'objet, l'avaient profondément blessée.

 

La fréquentation des méandres de la déraison a donné lieu de tout temps aux interprétations les plus fantasques et à des soins qui le sont tout autant. Mais fantasque ne veut pas dire dénué de sens. Les manifestations de ce qu'Hippocrate appellera "hystérie" occupent à ce titre une place historique privilégiée puisqu'on en trouve déjà la trace dans le Papyrus Kahun daté de 1900 av JC. La cause de l'hystérie y est attribuée à une migration ou à une inanition de l'utérus et les soins consistaient alors en des fumigations visant à faire revenir l'organe dans sa position initiale ou à le nourrir. On peut se contenter, fort justement d'ailleurs, de dire qu'il s'agit là de l'état des connaissances sur l'hystérie et son traitement à une époque donnée. Un psychanalyste du 20ème siècle pourrait voir dans tous ces inventeurs antiques associant hystérie et utérus de géniaux précurseurs de Charcot et de Freud qui auraient saisi les liens unissant hystérie et sexualité. Un troisième larron pourrait objecter qu'il n'y a dans les discours de Charcot et de Freud qu'une présence résiduelle des croyances antiques. Il n'en est pas moins vrai qu'après tous ces millénaires passés nous n'en savons guère plus sur l'hystérie, même si nous n'en sommes plus à vouloir faire entrer dans la vulve les fumées produites par un ibis de cire représentant le dieu mâle Thot brûlé sur du charbon de bois (2). Le mieux que l'on ait trouvé jusqu'à présent c'est Freud qui a donné la parole à ses patientes.

 

Mais est-ce que des affirmations sur l'existence d'un cerveau masculin et d'un cerveau féminin, et présentant le " cerveau autiste" comme une forme extrême du cerveau masculin, ne sont pas aussi fantasques que la croyance en un utérus migrateur (3). Et que penser d'une théorie qui voit dans le TDAH (trouble de l'attention avec hyperactivité) la résurgence de l'état neurologique de nos ancêtres chasseurs-cueilleurs nomades ?

 

Un important savoir psychopathologique s'est ainsi constitué au fil des millénaires. Et s'il est de l'ordre du mythe, une part importante est aussi l'expression d'idéologies morales et politiques. Quand il n'y a ni connaissances réelles ni éthique qui font limite, toutes les dérives s'avèrent possibles. D'autant plus que l'enjeu de ce savoir n'est pas que de soigner des individus mais de gérer la vie de populations entières de "malades". Comme l'ensemble de la médecine, la psychiatrie ne fait pas que soigner, elle applique une politique de santé. Mais elle va encore plus loin, elle élabore un savoir qui justifie cette politique, qui lui donne une certaine légitimité.

 

Depuis deux siècles le discours psychopathologique dominant est le discours psychiatrique. L'usage est de faire remonter l'origine de la psychiatrie française à Pinel et à la Révolution, avec comme projet affiché l'humanisation des conditions de détention du " fou" qualifié d'aliéné mental. Avec la déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789, il était devenu nécessaire de justifier l’enfermement des aliénés, de le rendre compatible avec les nouveaux principes républicains. La médecine a apporté sa caution à cette entreprise en fournissant l'alibi du soin, donnant ainsi naissance à la psychiatrie moderne avec en prime un renouveau du savoir sur l’aliénation mentale et le mythe d’un Pinel libérant les insensés de leurs chaînes. Ainsi s'est établi un véritable contrat de gestion entre l'Etat et la médecine, celle-ci recevant le monopole du soin des troubles psychiques et assurant en échange l'enfermement et la gestion de cette nouvelle population (auparavant les aliénés n'étaient pas enfermés en tant que tels mais en tant qu'indigents avec les autres pauvres). De son côté la médicalisation de l'esprit sera justifiée par sa réduction au fonctionnement corporel. "C'est en prônant cette physiogenèse de l'activité mentale, écrit André Paradis, que Cabanis (à qui Pinel doit sa nomination comme médecin à Bicêtre) rend donc "pensable" l'émergence d'une médecine des maladies mentales comme discipline, bel et bien intégrée, quant à ses principes fondateurs, dans la "science médicale normale"(4)."

 

Le savoir psychiatrique moderne, dérivé médicalisé des discours philosophiques et religieux sur l'esprit et l'âme, a été élaboré dans ce contexte d'allégeance au pouvoir politique avec en plus du projet de soin un rôle actif de police sociale. Il est ainsi d'emblée perverti dans le sens des fonctions sociétales qu'il remplit (l'enfermement et l'endormissement) et qui se confondent avec celles de soins. Mais on peut aussi penser que c'est cette prise en charge de l'enfermement des déviants non-criminels par la médecine qui a permis cette véritable révolution dans le traitement et la considération des "anormaux" que nous connaissons, donnant aux "fous" une place parmi les humains. Que ce changement radical se soit fait sous l'influence de pensées extérieures à la psychiatrie (psychanalyse, phénoménologie, marxisme…) n'en atténue pas la valeur, bien au contraire. A un moment donné il y a eu chez quelques-uns la volonté d'une psychiatrie différente, et ils se sont battus pour cela. Mais qu'en restera-t- il ? A mesure que l'on s'éloigne de la chute des régimes totalitaires et de leurs atrocités, l'oubli fait que l'on tende à y revenir.

 

La pratique psychiatrique est ancrée dans un cadre qui n'est pas comparable au contrat de soin qui régit habituellement les professions médicales, elle conserve de ses origines religieuses quelque chose qui est de l'ordre de l'attitude inquisitoriale, de la conversion forcée, de la soumission et du principe de pénitence. La soumission du patient (à défaut d'adhésion et de coopération) est la première des exigences, elle est offerte docilement par le malade ou obtenue par la violence ou d'autres pressions. Un des maîtres incontestés de la psychiatrie moderne, Kraepelin, définissait le psychiatre comme un chef absolu qui pouvait intervenir sans pitié dans la vie des gens ! La prise en charge thérapeutique commence par un interrogatoire qui peut être très intrusif et dont le but est de débusquer la folie. Ensuite il s'agit d'amener le patient à abandonner la déraison (de le convertir) par un traitement éventuellement douloureux ou invalidant. La maladie est moralisée, et de ce fait les punitions et les récompenses tiennent une grande place dans le fonctionnement asilaire, bien qu'elles soient souvent masquées en actions thérapeutiques ou y participant.

 

Avec la psychiatrie moderne, le discours psychopathologique ne peut plus être simplement qualifié de fantasque, il devient ouvertement idéologique et politique.      "Dès 1908, écrit Benoît Massin, le Prof. E. Kraepelin (Munich), sans doute le psychiatre le plus important en Allemagne à l'époque, se rallie devant une assemblée de psychiatres au discours eugéniste et l'année suivante, il introduit dans la 8e édition de son célèbre traité de Psychiatrie - le manuel le plus utilisé des étudiants à l'époque - les inquiétudes eugénistes au sujet de la civilisation qui "maintient en vie les inférieurs mentaux et les malades et leur permet le cas échéant de se reproduire"(5).    

 

Mais il n'est pas nécessaire d'aller Outre Rhin pour rencontrer des vérités trop vite oubliées. En France, Antoine Porot, sous la direction duquel a été rédigé le "Manuel Alphabétique de Psychiatrie", proclame en 1935 au Congrès des Aliénistes de Bruxelles que  " L’indigène nord-africain, dont le cortex cérébral est peu évolué, est un être primitif dont la vie essentiellement végétative et instinctive est surtout réglée par le diencéphale " (6). Mais Le cas de Porot n'a rien d'exceptionnel, il y avait déjà eu Morel (1809-1873) et sa théorie des dégénérescences (7) dont on sait qu'elle a servi d'alibi à l'assassinat des malades mentaux et des anormaux dans l'Allemagne nazie. "En France, nous rappelle Koupernik, l’eugénisme a trouvé sa légitimation avec la théorie de la dégénérescence formulée par B. A. Morel en 1857 et reprise par V. Magnan en 1895. L’action eugéniste française a été soutenue par le psychiatre, hygiéniste et journaliste Édouard Toulouse (1865–1947). Elle a fait l’objet d’une évolution inquiétante du fait de la position prise par deux prix Nobel français – Alexis Carrel et Charles Richet - qui ont publiquement encouragé la suppression des "tarés"  et des " inutiles"(8).

 

La théorie de Morel qui fait des maladies mentales la forme d'expression d'une dégénérescence qui va s'aggravant de génération en génération illustre bien la manière dont un savoir tiré d'observations limitées est généralisé puis réinterprété à travers des croyances morales et religieuses en partant de l'idée que Dieu a créé l'homme parfait et que ses imperfections sont dues à ses fautes. Ce qui permet de justifier des "traitements pénitences" dans l'enfer asilaire.

 

De fait, si le discours psychopathologique est parfois à ce point déshumanisant c'est qu'il traduit bien souvent le mépris du thérapeute pour le malade qu'il prétend soigner. Dans notre société celui qui a perdu la raison n’est plus grand-chose, ou tout juste une chose, tantôt il est présenté comme étant un déchet, tantôt comme une bête féroce et dangereuse. La pitié et la compassion ne sont sans doute pas des attitudes plus pertinentes, même si elles sont éthiquement plus acceptables.

 

L'histoire des soins en psychiatrie est donc largement un historique de la maltraitance (9) avec des conditions d'hospitalisation carcérales car il n'y a pas eu d'hôpital digne de ce nom en psychiatrie avant la mise en place des secteurs psychiatriques dans les années 1970. Mais on a envie de croire que la barbarie n'excluait pas parfois une certaine charité.

 

Un autre élément important du savoir psychiatrique, et ceci d'abord par ses répercussions sociales et humaines pour le malade, est l'idée de la chronicité des maladies mentales. Lanteri-Laura questionne ce postulat indiscuté de la psychiatrie moderne et fait le lien entre cette supposée chronicité et la nécessité d'hospitaliser pour de longues durées les malades indigents afin d'avoir à disposition une main-d'œuvre gratuite pour la survie économique de l'hôpital-ferme : "…l'on prend alors les conditions de possibilité de la vie économique des établissements pour des données particulières à la pathologie mentale; cette condition s'occulte, et le savoir théorique vient affirmer, à sa place, que la chronicité est une caractéristique essentielle à la psychiatrie…." (10). Mais sans doute que par le passé la chronicité a aussi trouvé une de ses causes dans des conditions d'hospitalisation plus aptes à détruire psychologiquement un individu qu'à l'aider à se reconstruire. Puis il faut bien reconnaître qu'avant la réalisation de la sectorisation et la mise en place de structures de soins extrahospitalières beaucoup de patients étaient enfermés faute de lieu extérieur pour les accueillir. Actuellement, avec la création de cliniques agréables pour les patients en hospitalisation libre, ainsi qu'un certain confort obtenu dans la maladie par les drogues, les arrêts de travail, les avantages financiers, etc. les prises en charge thérapeutiques ont des effets de chronicisation dans la maladie, ce qui amène à penser que le souhait du malade n'est pas forcément la guérison, mais le confort dans la maladie. Il serait donc nécessaire d'interroger les désirs du patient et de son thérapeute, ainsi que la nature des soins et les conditions d'hospitalisation dans la durée des maladies mentales, avant de les déclarer incurables.

 

Il reste important de distinguer la "folie" comme "maladie de l'esprit" des maladies de l'âme ou de celles du cerveau. Car même si la subjectivité n'est qu'une illusion du fonctionnement neuronal, cette illusion existe et c'est à partir d'elle que se construit la psyché d'un individu. C'est dans l'identification du "pré-moi" à cette autre illusion qu'est l'image spéculaire que s'ancre le sentiment du "Je". Peu importe que la sphère psychique soit le domaine d'un esprit qui illusionne son existence et sa liberté, cette illusion constitue la réalité psychique. Il suffit de penser à ce que serait notre réaction face à quelqu'un qui dirait "ce n'est pas moi qui pense, c'est mon cerveau". Les théories qui nient la subjectivité en la réduisant au fonctionnement neuronal oublient, parce qu'elles sont élaborées dans des laboratoires, le rôle primordial dans l'émergence et la construction de la psyché de la relation à l'Autre, à commencer par la mère, un Autre qui n'est pas un objet quelconque, mais un sujet avec un désir et une histoire. Il aura fallu attendre Lacan pour que quelqu'un se pose la question du désir de Pavlov soufflant dans sa trompette (encore qu'il semblerait plutôt qu'il se soit servi d'une clochette). C'est dans cette rencontre avec l'Autre que l'illusion de soi pourra se constituer et prendre sens, devenir conscience.

 

L'histoire des "découvertes thérapeutiques" en psychiatrie est riche d'enseignement, non par le côté hasardeux de ces découvertes et le pragmatisme de leur utilisation, ou le côté inexpliqué de leur éventuelle efficacité, mais par l'indifférence qu'elles témoignent à l'égard de la personne du malade et de sa souffrance. Il s'agit avant tout d'éradiquer un trouble ou un symptôme quitte à mettre en péril ce qui reste au malade de santé physique ou morale et de dignité. On connaît l'histoire des électrochocs dont le principe reposait sur un prétendu antagonisme clinique entre épilepsie et schizophrénie (11). D'où l'idée de soigner la schizophrénie en produisant artificiellement des crises d'épilepsie, d'abord par injection de pentétrazol (1937, Ladislas Joseph von Méduna) puis par des chocs électriques à la tête (1938, Ugo Cerletti). Actuellement les électrochocs sont utilisés dans des conditions supposées moins traumatisantes, essentiellement pour soigner les dépressions sévères, mais on ne connaît toujours pas le mécanisme de leur action. Evidemment, envoyer de l'électricité dans le crâne de quelqu'un ne laisse pas beaucoup de place pour la prise en considération de sa subjectivité.  L'histoire de la psychiatrie a aussi retenu l'utilisation des électrochocs à des fins punitives. Je me souviens être allé à une conférence (en 1973 ou 74) dans laquelle un psychiatre renommé racontait qu'il avait fait une série d'électrochocs à un patient pour satisfaire l'agressivité de l'équipe soignante, agressivité à l'égard du malade, mais aussi sans doute à l'égard du médecin.

 

De la même manière c'est un peu le hasard qui a amené à utiliser, pour calmer les états d'agitation, la chlorpromazine, antihistaminique abandonné à cause de ses effets secondaires dangereux et utilisé accessoirement comme sédatif préopératoire. Mais si les neuroleptiques ont cet effet de calmant parfois bien utile, c'est au prix d'une inhibition importante de l'ensemble de la personnalité du malade tant au niveau intellectuel qu'affectif (12).

 

Autre exemple, plus actuel, mais non moins intéressant est le tripode trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), théorie du dysfonctionnement cérébral minime et Méthylphénidate. Poser le diagnostic de TDAH est déjà souvent pour le clinicien faire un choix en privilégiant certains symptômes dans un tableau plus complexe et en faisant passer au second plan d'éventuels traits anxieux, dépressifs ou une situation familiale difficile. Ce qui va déterminer ce choix c’est d’abord la plainte de la famille liée au comportement de l’enfant et aux difficultés scolaires qui souvent motivent la demande. Et puis il y a un certain consensus entre l’idéologie que défend la santé mentale et l’idéal social d’un enfant docile et performant. Il est vrai que l’enjeu est de taille pour l’enfant car il peut jouer son avenir à l’école. Et même si la conscience populaire n’a plus la naïveté de penser que de bonnes études mènent forcément à un métier intéressant et bien rémunéré, l’échec scolaire n’est pas non plus le chemin privilégié de la réussite. On comprend pourquoi un TDAH est plus insupportable pour les parents qu’un état anxieux ou une phobie, sauf bien sûr s’il s’agit d’une phobie scolaire. Personne ne se préoccupe trop de ce que pense l’enfant concerné.  Second choix important du clinicien : faire des symptômes qui s'offrent à lui une maladie en soi, un TDAH  primaire, ou des manifestations réactionnelles à un autre état psychopathologique, une dépression par exemple. L’existence de TDAH primaires reste de l'ordre de l'hypothèse, disons du vraisemblable, mais sans certitude. Il est alors plus facile de se cacher derrière des échelles d'évaluation donnant un faux-semblant d'objectivité à une démarche qui reste profondément subjective.

 

On ne peut pas nier que le Méthylphénidate puisse avoir une certaine efficacité dans le traitement des TDAH, mais ces effets se limitent aux manifestations apparentes du trouble, permettant parfois une relative accalmie favorisant l’intégration et le travail scolaires, ce qui est loin d'être négligeable. Les parents peuvent se contenter de ce niveau d'efficacité et en rester là : l'enfant étant "calmé" chimiquement, s'engager dans une démarche psychothérapique paraît alors comme étant inutile. Il est souvent plus confortable de ne pas considérer certains "troubles" comme étant des signes de détresse, ce qui permet de faire taire plus facilement l'enfant appelant à l'aide.

 

La médicalisation du TDAH se justifie par l’hypothèse d’un dysfonctionnement cérébral minime qui en serait la cause. Cette hypothèse est bien confortable puisqu’elle dénie toute participation subjective, familiale ou sociétale. Qui plus est, les enjeux financiers sont énormes. Et au passage on oublie que le dysfonctionnement cérébral minime n'est qu'une fiction.

 

De même, que penser de ce rapport de l’Inserm qui veut voir dans les problèmes de comportement souvent associés aux TDAH chez les petits enfants le signe annonciateur d’une future délinquance ! Avec pour projet un dépistage dans les crèches et les maternelles. C’est là que l’on peut se rendre compte combien le discours scientifique se met facilement au service d'un projet politique et lui sert d’alibi.

 

Ainsi se constituent des savoirs psychopathologiques illusoires, mais qui ne sont pas sans implications. Quand l'affirmation de l’existence d’une fragilité génétique prédisposant au suicide fait irruption dans le discours politique, on ne peut que s’interroger sur les motivations qui sous-tendent une déclaration qui ne repose sur aucune base scientifique réelle. S'agit-il de déresponsabiliser une société qui aurait à s'interroger sur son fonctionnement ? Il suffit de penser au nombre impressionnant de personnes âgées qui mettent fin à leur existence quant à l'âge s'ajoute la pauvreté, l'exclusion et le mépris. Et qu'en est-il de l'échec de notre société à offrir aux adolescents un espace de vie authentique, un espace où leur vie pourrait prendre  sens ? L'espoir n'est pas pour tout le monde.

 

Il est pour le moins exagéré d'énoncer, comme le fait Gladys Swain, que Pinel " a instauré le cadre thérapeutique de l’asile en l’arrachant à l’univers de la contrainte carcérale "(13). Il serait sans doute plus juste de dire que le cadre carcéral a été relooké en cadre thérapeutique. Car malgré quelques progrès les conditions d'enfermement sont restées longtemps extrêmement rudes, mais on est face à cette particularité de l'univers psychiatrique qui est de qualifier de thérapeutique tout ce qu'y subissent les malades, y compris le pire. Le médecin (Pinel et ses disciples) compatissant, usant d'une parole douce et rassurante, redevenait vite un despote menaçant quand le malade refusait de se plier à sa volonté et à l'exigence d'abandonner sa folie. La parole n'est plus alors le lieu où une vérité pourrait se dire mais un instrument de manipulation.

 

Dans les années 1970-80 les hôpitaux psychiatriques, dans leur grande majorité, ressemblaient encore à s’y méprendre à des prisons dans lesquelles se trouvaient enfermés non seulement les malades hospitalisés sous contrainte, mais des patients en hospitalisation libre qui tout simplement se heurtaient à des portes fermées à clé. Evidemment la prison de la fin du 20ème siècle n’avait rien à voir avec celles du 19ème et de la première moitié du 20ème siècle.  Univers carcéral et institution psychiatrique avaient évolué ensemble dans le sens d'une humanisation, mais continuaient à se ressembler étrangement. Avec cependant une différence importante, celle de la durée de l’enfermement. Certains patients disaient regretter de ne pas être en prison "car les détenus savaient au moins quand ils allaient être libérés". Et effectivement les malades étaient très souvent hospitalisés pour de longues années, parfois pour toute une vie, et suppliaient qu'on les libère. L'hospitalisation-enfermement n'a jamais soigné qui que ce soit. Au contraire, la violence et le traumatisme liés à l'hospitalisation sous contrainte ont pour effet une aggravation de la pathologie. Et la pathologie ainsi surajoutée va pouvoir éventuellement se résorber progressivement grâce à un assouplissement des conditions d'enfermement : sorties, activités extérieures, club de malades, etc.

 

Avec la politique de sectorisation la situation a radicalement changé. L'idée était de soigner les patients à domicile tant pour des motifs thérapeutiques qu'humanitaires, mais aussi financiers. Le médecin-conseil de la Sécurité Sociale venait à l'hôpital pour décider quels malades requéraient une hospitalisation en psychiatrie et lesquels relevaient d'autres structures. Cette période pleine d'espoir semble bien loin en ce début du 21ème siècle.  Mais il faut dire que ce qui ressemblait beaucoup à une hospitalisation à domicile était aussi pour une part un enfermement à domicile, tant à cause de l'effet "camisole chimique" des neuroleptiques que du rejet des malades par un environnement inquiet et peu tolérant.

 

Quant à cette autre mouvance inspirée de la psychanalyse, et connue sous le nom de "psychothérapie institutionnelle", elle semble n'avoir eu qu'un impact très restreint dans les établissements psychiatriques, lesquels ont quasiment tous continué à fonctionner sur le modèle de l'asile (14), bien loin de l'idée qu'il fallait soigner l'institution avant de soigner le malade. L'idéal d'une institution qui serait thérapeutique par elle-même, de par sa conception, son organisation et son fonctionnement, est là depuis bien longtemps, mais n'a le plus souvent abouti qu'à recréer un univers peu propice aux soins.

 

Remplacer les chaînes par la camisole de force et le cachot par la cellule, comme l'ont fait Pinel et Pussin, paraît de nos jours être une humanisation bien limitée, surtout symbolique et faisant partie du mythe. En tout cas l'idée était lancée qu'il fallait humaniser la psychiatrie. On retrouve le même projet après la Seconde Guerre Mondiale, les établissements psychiatriques évoquant pour certains un peu trop les camps nazis. Il n'est sans doute pas inutile de rappeler que de 1940 à 1944 l'administration française a fait mourir de faim la moitié de la population psychiatrique en la sous-alimentant volontairement.

 

En ce début du 21ème siècle il n'est plus trop question d'humanisation en psychiatrie, mais plutôt de rentabilité, de baisse des dépenses de santé, avec l'apparition d'un concept de qualité des soins bien loin des nécessités thérapeutiques.

 

Il faudrait s'interroger sur le sens que prend cette oscillation entre humanitude et déshumanisation. Si l'engagement individuel est un facteur important dans le traitement des patients, il n'en reste pas moins vrai que la politique d'un établissement de santé est le résultat de choix faits au niveau étatique.

 

La question de la violence est intimement liée à la psychiatrie. Si au 18ème siècle on enchaînait les aliénés c'est qu'ils étaient présumés violents, fous à lier, déchaînés. Il s'agissait de les empêcher d'agresser leurs geôliers et leurs compagnons, et aussi accessoirement de s'évader. La représentation était celle d'une folie qui déchaînait les pulsions et qu'il fallait ré-enchaîner. Soit, y a des patients agressifs, mais ce n'est de loin pas la majorité. Les neuroleptiques ont permis d'inhiber la violence et de réduire le recours à la contention physique. Ensuite des conditions d'hospitalisation moins dégradantes et l'humanisation du malade ont largement contribué à pacifier les relations. Car s'il y a une  violence qui peut trouver sa cause dans la maladie même, il y a aussi celle, bien plus fréquente, réactionnelle aux conditions d'hospitalisation et aux contraintes inhérentes à des soins non souhaités. Des attitudes moins humiliantes envers les malades et le respect de leur dignité ont rendu ceux-ci moins agressifs.

 

La violence des soignants à l'égard des malades mentaux a été largement décrite et dénoncée : violences corporelles, psychologiques, etc. C'est peut-être dans ce domaine que la psychiatrie a le plus évolué. On ne voit plus de passages à tabac ou d'autres sévices comme par le passé. La loi est entrée dans l'institution. Quand il y a des violences, elles se font en cachette et leur connaissance expose leurs auteurs à des sanctions. Les représentations ont beaucoup évolué : actuellement le soignant se pense plus thérapeute que gêolier et le malade est considéré comme une personne. Pourtant en ce début de 21ème siècle on en revient à diaboliser le malade mental, à le présenter comme dangereux et à élaborer des logiques sécuritaires. Comme d'autres, j'ai ressenti un certain malaise en lisant régulièrement sur le web, en voulant accéder à ma messagerie : " un schizophrène dangereux s'est évadé". Associer schizophrénie et dangerosité, parler d'évasion… c'était là le discours d'une époque que l'on pouvait croire révolue.

 

La relation médecin-patient est inévitablement une relation d'autorité basée sur le savoir et le pouvoir médical, mais comme en tout il y a une gradation. Chacun jugera selon son éthique personnelle la violence du soin sous contrainte qui est parfois appliqué en recourant à la force. A posteriori on peut avoir l'impression qu'un soin imposé par la violence a été une bonne chose ou inutile. En fait ce n'est pas seulement l'acte qui compte - maintenir un patient pour lui faire une injection, par exemple - mais le sens qu'il prend. Certains traitements ne sont pas prescrits à des fins thérapeutiques, mais pour rassurer les soignants ou réaliser leurs fantasmes punitifs. La chambre d'isolement, la contention, l'augmentation de la dose de neuroleptiques peuvent être des punitions, comme la privation du droit de visite ou de sortie.

 

L'idée d'une aliénation partielle avec la possibilité de faire renoncer l'aliéné à sa folie par le "traitement moral" a joué un rôle important dans la maltraitance du malade. Il suffit de repenser à la description que nous donne Michel Foucault du traitement que "le bon docteur" Leuret infligeait à ses patients. Mais le fond du problème a été longtemps la toute-puissance accordée par la société au médecin-directeur de l'hôpital puis au médecin-chef de service. Esquirol avait en son temps décrit le médecin des aliénés comme devant être le plus parfait des despotes régnant comme un monarque absolu sur son asile (15). L'organisation sociale a longtemps permis la réalisation de ce paradoxe : une république avec des monarques despotiques régnant sur l'univers des aliénés et ceci au nom de la médecine. Le "roi des fous" en quelque sorte…

 

Une hospitalisation qui reste un emprisonnement et l'application de soins sous contrainte nécessiteraient des mesures de protection juridique renforcées. On comprend mal qu'un individu privé du droit de disposer de sa vie et de sa liberté n'ait pas un avocat commis d'office comme les délinquants et qui pourrait l'accompagner et défendre ses droits tout au long de l'internement. Cela aurait sans aucun doute des effets extrêmement thérapeutiques.

 

Je me souviens d'un étranger ne parlant pas le français qui, lors d'une visite dans sa famille, s'est retrouvé hospitalisé d'office dans des conditions pas très claires mêlant alcool et commissariat de police. J'entends encore ses hurlements de terreur quand les infirmiers s'approchaient de lui pour lui administrer de force son traitement. Apparemment il avait peur d'être empoisonné ou drogué. Il a fallu un interprète pour que nous comprenions que cet homme ne savait pas où il était, ni pourquoi il était enfermé, ni qui étaient ces individus en blouse blanche qui lui administraient des substances dont il ignorait tout. La suite nous a montré qu'il ne présentait pas de troubles mentaux, hormis des symptômes d'apparence paranoïaque induits par les conditions d'hospitalisation. Evidemment une telle situation est exceptionnelle.

 

En psychiatrie de l'enfant la relation d'autorité est encore plus évidente puisqu'elle met un soignant adulte face à un enfant dont il a la responsabilité. Ce rapport d'autorité n'est peut-être pas un problème dans le cadre d'une prescription de médicaments, de soins pédagogiques ou de thérapies rééducatives, mais c'est une dimension importante à prendre en compte dans une démarche qui se veut psychothérapique ou psychanalytique. Un questionnement d'autant plus indispensable que le rapport d'autorité paraît incontournable avec un enfant.

 

Quand je repense à la psychiatrie adulte des années 80 je vois encore les soignants passant une grande partie de leur temps enfermés dans leur infirmerie, évitant au maximum le contact avec les patients. Parfois des malades venaient là pour parler et il leur était répondu que l'accès du lieu leur était interdit. L'idée en vogue à cette époque était qu'il fallait dominer le malade, avoir un ascendant sur lui, le dompter en quelque sorte, mais sans animosité particulière.

 

Plus tard les infirmiers furent obligés, du moins dans certaines unités d'hospitalisation, d'avoir des entretiens dits psychothérapiques avec les patients. Ils ne comprenaient pas forcément le sens de cette exigence et se souvenaient d'une époque où les médecins leur interdisaient de parler aux malades en dehors de la gestion du quotidien. Les infirmiers, de gardiens devenaient thérapeutes. Cette révolution a aussi été le début de l'introduction du taylorisme en psychiatrie avec l'exigence de produire des actes en grand nombre.

 

Entre-temps il y avait bien eu quelques tentatives s'inspirant de la psychiatrie communautaire mais sans grand succès, le service public se méfiant de ce type de démarche considérée comme subversive. L'idée était de vivre avec le malade, et non de produire des actes de soins.

 

Mon expérience de la psychiatrie adulte, entre CMP, service d'hospitalisation sous contrainte, clinique de psychologie médicale, hôpital de jour, etc. a été riche d'enseignements. Mais le dernier souvenir qui m'en reste est celui d'un patient présentant une grave schizophrénie et qui venait de gifler une infirmière. J'ai côtoyé ce patient pendant une vingtaine d'années, certains matins il était d'humeur agréable, d'autres il était inaccessible. Ce jour-là une infirmière l'avait sorti de son lit d'une manière peu douce et il l'avait giflée. Mouvement de masse des infirmiers, mobilisation des syndicats, l'affaire est montée en épingle : le malade a droit a une importante augmentation de sa dose de neuroleptiques et est isolé en attendant d'être transféré dans le Quartier pour Malades Difficiles d'un établissement voisin. C'était en 1999, nous étions revenus 25 ans en arrière.

 

Quelle est la valeur de la parole du malade dans l'institution psychiatrique ? Elle est essentiellement réduite au statut de parole folle, révélatrice d'une maladie mentale ou du moins de troubles psychiques. Pourtant à l'occasion elle peut être utilisée de façon tout à fait perverse dans les rapports de pouvoir institutionnels. Voici un patient bien connu alternant accès maniaques et épisodes paranoïaques avec, entre les deux, des comportements pervers. Une de ses activités favorites est d'écrire des rapports sur les soignants. L'un d'eux sera utilisé par la hiérarchie pour nuire sérieusement à un infirmier. Alors que par ailleurs ce même patient avait été surpris en train d'essayer de noyer un malade dans un évier, d'abuser sexuellement d'une personne âgée et qu'il avait réussi à faire pleurer une jeune infirmière en lui faisant croire qu'elle avait été mutée à cause de lui. Quant à moi il me calculait mes indemnités de licenciement. L'absence d'un temps d'analyse des phénomènes institutionnels empêche de plus en plus les soignants d'avoir la distance nécessaire pour éviter d'être pris dans des dérapages dont les effets sont profondément pathogènes.

 

La dynamique d'un service psychiatrique est d'une telle complexité que le seul moyen de porter remède à ses dysfonctionnements est de se donner du temps pour en parler, de les questionner et d'interroger leur sens. Et c'est ce temps-là dont on nous dit actuellement qu'il n'est pas rentable parce qu'il n'est pas comptabilisé dans le relevé mensuel des actes. Le risque est de se trouver assez vite dans le seul faire, sans même se poser la question de savoir pourquoi on fait ce que l'on fait et finir par faire n'importe quoi.

 

N'est-ce qu'utopie que d'espérer une institution soignante qui soit moins déshumanisante et moins désubjectivante, tant pour ceux qui y travaillent que pour ceux qui y sont soignés ? Certains y ont cru et il faut espérer que l'humanisation des soins en psychiatrie continue à être une priorité. Mais la désubjectivation peut prendre des formes plus subtiles que la camisole physique ou chimique, le mépris et les humiliations. Réduire la dépression à des troubles de la pensée, à des schémas cognitifs dépressiogènes, est un bon moyen pour évacuer la question de la subjectivité du déprimé et du sens de sa dépression par rapport à son désir et à son histoire, mais également en lien avec la situation vécue dans le présent. Le symptôme est aussi le produit d'une relation, et peu importe qu'on appelle celle-ci transfert ou non.

 

S'il existe indéniablement différentes formes de vie psychique, y compris des formes déviantes, anormales ou pathologiques qu’en est-il du droit d’un individu d’être ce qu’il est et de la société d’en faire ce qu’elle veut ? A partir de quand soigner devient-il un signe d'intolérance à la différence ?

 

 

 

  

1) Foucault, Michel, Histoire de la folie à l'âge classique, Gallimard, 1972.

 Le pouvoir psychiatrique, Seuil, 2003.

2) Veith, Ilza, Histoire de l'hystérie, Seghers 1973.

3) Baron-Cohen, Simon, L'autisme : une forme extrême du cerveau masculin ? 2004 Terrain n°42, pp 17-32.

4) Paradis, André, De Condillac à Pinel ou les fondements philosophiques du traitement moral, Philosophiques, vol.20, n.1, 1993, p69-112, citation p86.

5) Massin, Benoît, L'euthanasie psychiatrique sous le IIIe Reich : la question de l'eugénisme. http://infodoc.inserm.fr/ethique/ethique.nsf/0/ef465194a855aed1c12567c8004790f8?OpenDocume

6) Porot, Antoine, Intervention au congrès des aliénistes et neurologistes de langue française - Bruxelles, 1935. Voir le site de la LDH : http://www.ldh-toulon.net/spip.php?article450

7) Morel, Bénédict-Auguste, Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce humaine, Paris, Jean-Baptiste Baillières, 1857.

8) Koupernik, Cyrille, Eugénisme et psychiatrie. Ann Méd Psychol 2001 ; volume 159, numéro 1, pages 14-18.

9) Je ne citerai que la "chaise de Darwin". On y faisait tourner les malades jusqu'à ce que du sang coule de leur bouche, oreilles et nez.

10)Lanteri Laura, Georges, La chronicité dans la psychiatrie française moderne. Annales, 1972, volume 27 n°3, p 568.

11) Une étude statistique danoise datant de 2005 trouve quant à elle une augmentation du risque de schizophrénie chez les malades ayant des antécédents épileptiques. Qin P, Xu H, Munk Laursen T, Vestergaard M, Bo Mortensen P. Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psychosis among patients with epilepsy : population based cohort study. British Medical Journal, 2005 ; 331 : 23. (Published online 17 June 2005).

12) Postel, Jacques, Eléments pour une histoire de la psychiatrie occidentale, L'Harmattan 2007.

13) Swain, Gladys, Le sujet de la folie, Privat 1977.

14) Goffman, Erwing, Asiles, Ed de Minuit 1968.

15) Juchet, Jack, L'« empirique » et le médecin dans la genèse de l'asile, Mots, Année 1991, Volume 26, Numéro 1, p. 109 – 120.

 

 

 

 

 

 

 

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