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Il était une fois ... les psychothérapies



Il était une fois … les psychothérapies

   Claude Kessler

 

Il y a quelque temps déjà, des propos concernant les impasses auxquelles pouvait mener l'impossibilité de respecter, dans une pratique institutionnelle,  les conditions d'une démarche psychothérapique, ou leur ignorance, avaient suscité des réactions riches d'enseignement de la part de certains.

Un des obstacles majeurs à la réalisation d'une psychothérapie en milieu psychiatrique est incontestablement la difficulté qu’il y a à appliquer  et  faire accepter les règles techniques de neutralité, d’abstention et de confidentialité, avec ce qu’elles impliquent. Ces règles qui  constituent pourtant la base incompressible de toute entreprise psychothérapique sont souvent inconciliables avec les conditions actuelles de soins.

 C'est sans doute là une des raisons qui fait que sous l'appellation de " psychothérapie" nous trouvions des pratiques relevant du registre de la rééducation mentale et parfois de l'assistanat ou de la guidance. D'ailleurs les anciens "centres de guidance" ont été renommés "centres médico-psychologiques",  sans changement  dans la conception et la pratique des soins, et souvent avec le même personnel. En outre, l'action de ces psychothérapies est de plus en plus souvent renforcée par la prescription de psychotropes et des menaces d'hospitalisation ou de signalement, menaces quelques fois mises à exécution.

 L'espace psychopsychiatrique dont l'organisation et le fonctionnement (non-confidentialité, ingérence active dans la vie du patient, formatage psychologique à des fins de normalisation et d'adaptation sociale, etc.) ont pour effet d' entraver la parole comme peuvent l'être les corps des malades enfermés ou non,  est  à l'opposé  de ce qu'est, ou devrait être l'espace psychothérapique.  Les patients ne s'y trompent pas : ils apprennent vite à dissimuler des pensées et des paroles qui pourraient amener à l'augmentation de leur dose de neuroleptiques ou à l'internement.

Par ailleurs, faire la part entre ce qui est du registre de la manipulation psychologique et ce qui relève d'une démarche psychothérapique authentique devrait être un souci permanent dans une relation thérapeutique qui est aussi une relation de pouvoir. Il peut être difficile, quand on se retrouve face  à quelqu'un qui est présumé être  insensé ou immature, de ne pas être tenté de lui dicter sa conduite, voire d’essayer de lui imposer ce qui est supposé être la bonne manière de penser et de percevoir. Une psychothérapie n'est ni le lieu où doivent se transmettre des représentations, des valeurs ou des idéologies, ni celui d'une mise sous tutelle d'un patient, enfant ou adulte, sous prétexte de l’aider.

Si la psychanalyse peut nous servir d'appui dans notre tentative pour définir ce que pourrait ou devrait être une psychothérapie moderne, c'est d'abord en ce qu'elle se propose d'être autre chose qu'une technique de suggestion, de rééducation mentale ou de mise sous tutelle d'un être humain qualifié de malade pour le guider ou le diriger, mais aussi parce que son projet thérapeutique est loin de toute idée d'enfermement normatif.

    

*****

 

Il peut certes être difficile de mettre une limite à ses prétentions à être tout pour l'autre, il n'en reste pas moins qu'il est extrêmement dommageable pour le patient (dans ma référence il s'agit d'abord des enfants, mais cela est tout aussi valable pour les adultes) de commencer une psychothérapie par des tests, puis d'accompagner cette psychothérapie par des interventions éducatives directes ou indirectes, voire par une participation active aux décisions concernant la vie de ce même patient, tout cela en partageant des informations supposées confidentielles, non seulement avec d’autres soignants, mais avec les partenaires d’administrations extérieures (écoles, services sociaux, services habilités par la justice …).

L'enjeu de ces questions ne devrait pas être le narcissisme des soignants, même si cette dimension est difficilement évitable, mais bien le sens de nos pratiques. L'objectif n'est pas d'opposer la  psychanalyse à d'autres démarches à vocation psychothérapique, mais de défendre la possibilité d'une pratique différente de celle des soins psychopsychiatriques à visée normative et adaptative qui consistent à apporter une réponse dans la réalité à une demande prise à la lettre, et dont la finalité est le modelage de l'enfant conformément à un idéal de performance et de docilité.

La pratique des soins en psychiatrie a été l’objet d’une remise en cause permanente tout au long des 19ème et 20ème siècles, et ce sous différents angles : la maltraitance (1) ou les effets de chronicisation (2), par exemple. Il serait bon d’y revenir, et non se limiter à des questions d’efficacité et de rentabilité. Ce qui est sans doute largement illusoire puisque le projet politique qui ne cesse de s’affirmer d’année en année est celui d’une santé à deux vitesses, voire davantage : des soins de qualité pour une supposée élite fortunée  et des soins de masse pour la plèbe. L’indifférenciation actuelle du rôle  des soignants, officiellement nommée transfert des compétences, va dans ce sens.

Exercer en tant que psychologue, éventuellement psychothérapeute, dans une institution psychiatrique rebaptisée "Centre Psychothérapique" pourrait interpeller par l'équivoque que cette expression est susceptible d'engendrer. L'équivocité est bien réelle puisque dans ce contexte le terme "psychothérapique" est, d'une part, synonyme de psychiatrique et se réfère alors à tout traitement dont le but est  de soigner la psyché et que, d'autre part, il désigne un ensemble particulier de techniques de soins excluant toute action physico-chimique. Widlöcher définit la psychothérapie dans l'Encyclopedia Universalis "… comme un traitement opérant par des procédés psychologiques. Ces procédés s'opposent aux actions physicochimiques des autres thérapeutiques, l'environnement agissant alors sur l'organisme par des signaux et non par une influence matérielle. Mais on ne peut considérer comme technique psychothérapique toute information provenant du milieu, ce qui engloberait les diverses formes d'apprentissage et de conditionnement." 

En psychiatrie la définition du soin est tautologique, dogmatique et culturelle. Et on pourrait ajouter : idéologique, politique et financière. La définition du soin est tautologique parce que tout ce qu'un soignant fait avec un patient est présumé thérapeutique, du moins en intention si ce n'est en résultat. Toute action est donc supposée avoir un objectif thérapeutique, ou y participer, puisqu'elle se déroule dans le cadre d'un hôpital ou de l'une de ses succursales. Quant à l'efficacité des différentes thérapeutiques, sa définition est purement dogmatique. A cela rien d'étonnant puisque l'objectif visé, la santé mentale, est défini en fonction des valeurs et normes en cours dans une société, ainsi que le sont les troubles mentaux. On se rappelle que ce n'est qu'en 1994 que l'American Psychological Association a déclaré que la thérapie par aversion utilisée dans le traitement de l'homosexualité était une pratique dangereuse qui ne donnait pas de résultat. Des techniques comme la delphinothérapie paraissent plus sympathiques, ainsi que les puzzles thérapies et d'autres activités qualifiées jadis d'occupationnelles et qui ont souvent actuellement le statut de médiations thérapeutiques quand elles sont référées à une théorie psychopathologique.

Concrètement, ce qui se fait de plus en plus sous le couvert de psychothérapies ce sont des "entretiens" ou des activités qui s'inscrivent dans la logique du soin psychiatrique et participent à leur manière à l'entravement du patient (il fut une époque où on parlait de "saucissonnage"). D'où une question qui me paraît d'importance : subsiste-t-il au sein des institutions psychiatriques des psychothérapies dont la conception et la réalisation en feraient une alternative aux soins psychiatriques, c'est-à-dire à l'enfermement sous ses différentes formes, et dont l'éthique se référerait à la notion de vérité (vérité du sujet, du désir) et non à celle de norme ? Je  pense et j'espère que oui, même s'il s'agit là d'un genre menacé de disparition. Mais il est vrai que la situation peut être très différente d'une institution à l'autre, voire d'un service à l'autre dans un même hôpital.

Donc, partant du constat que dans la "nouvelle psychiatrie", prétendument athéorique et quelque peu déshumanisée, les psychothérapies sont dans une très large mesure assurées par les infirmiers dans une logique de pouvoir où la Direction des Soins et les Cadres de Santé tendent à se substituer au classique pouvoir médical,  il me semble important de préciser que :

 

1) La psychanalyse n'a pas l'exclusivité des principes techniques de neutralité, d'abstention et de confidentialité avec les implications concrètes qui en résultent. Ils sont valables, bien qu'à des degrés différents sans doute, pour toutes les psychothérapies modernes, c'est-à-dire pour celles qui se proposent d'être autre chose qu'une technique de suggestion ou de rééducation mentale et comportementale. Généralement  les adeptes des TCC préfèrent qualifier leurs pratiques de thérapies plutôt que de psychothérapies, de même les systémiciens parlent de thérapies familiales. Le –psy a été perdu en cours de route, et ce sont effectivement à deux conceptions totalement différentes de l'homme et du soin que renvoient les signifiants "psychothérapie" et "thérapie" (comportementale ou cognitive). Ceci dit, il y a bien des manières d'intervenir auprès d'un patient, et la psychothérapie en est une parmi d'autres.

Que dans la pratique quotidienne l'application de ces règles ne puisse être que relative n'enlève rien à leur valeur et il va s'agir, dans chaque cas particulier, de tirer les conséquences de l'impossibilité de les respecter.

 On retrouve des traces importantes de ces trois principes dans le Code de Déontologie des psychologues. Il n'y a rien d'étonnant à cela puisque l'impossibilité d'être tout pour l'autre trouve une  de ses bases dans l'interdit de l'inceste qui est au fondement  de toute Loi. Pour le psychologue exerçant en milieu psychiatrique les conditions de travail ne permettent parfois pas de respecter certaines des exigences du Code de Déontologie ou du Code de la Santé Publique, et ceci pour les mêmes raisons que celles qui font obstacle à la mise en place d'une authentique démarche psychothérapique.

On peut effectivement constater que les conditions d'une psychothérapie sont de moins en moins respectées, y compris par ceux et celles qui se réclament de la psychanalyse, et dont les psychothérapies analytiques ressemblent souvent étrangement aux TCC. Il y a bien sûr les exigences institutionnelles et la complaisance du psychologue à s'y soumettre, parfois il résiste mais  finit par abandonner face à des retours facilement maltraitants. Il y a peut-être aussi une question de formation puisque la conception des pratiques, quand il y en a une, ce qui n'est pas toujours le cas, peut être très différente d'un pôle universitaire à l'autre.

Même si chacun peut se sentir libre d'inventer sa propre manière de faire, il n'en reste pas moins qu'évaluer un enfant avec lequel on se propose d'entreprendre une démarche psychothérapique, ou intervenir dans sa réalité sur un mode éducatif ou encore s'ingérer dans ses choix de vie, c'est le soumettre à des exigences paradoxales dont les effets pathogènes sont bien connus.

Alors qu'elle est la solution : lutter pour des conditions de travail adaptées à nos exigences professionnelles ou baisser les bras et assurer des suivis psychologiques atypiques rebaptisés psychothérapies ? Je comprends ceux qui ont opté pour cette dernière solution quand je vois tous les ennuis que je me suis attirés après le CHSCT extraordinaire de mai 2010 consacré aux conditions de travail auquel j'ai largement participé en mettant en avant l'impossibilité d'assurer la confidentialité des entretiens faute d'un manque d'insonorisation des locaux.   

Mais il y a une autre question qui me paraît incontournable : dans quelle mesure les psychothérapies made in psychiatrie reprennent-elles à leur compte la finalité du soin psychiatrique et donc forcément la conception médicale du symptôme (3) ? Pour la médecine le symptôme est l'expression d'un processus morbide qu'il s'agit de soigner. A défaut de guérison, les traitements psychiatriques aboutissent à une sédation des manifestations considérées comme étant pathologiques : les symptômes sont ainsi réduits, plus ou moins selon les individus et les circonstances, au silence.  Parfois c'est une chape de béton qui est coulée sur la  personne du malade. Ensuite tout questionnement se heurte vite à l'habituelle assimilation de la notion de santé mentale à celle de norme, toutes les deux étant liées par un discours laissant peu de place à la notion de sujet.

 Quand le psychologue met en œuvre une psychothérapie différant dans sa  conception d'une  rééducation au service  de la normalisation et de l'adaptation, il ne réduit pas le symptôme à n'être que la  manifestation d'un processus  morbide : il y voit aussi l'expression d'un sujet dont la parole est à  décrypter. A partir de là chaque thérapeute peut faire son choix : participer à l'enfermement (du malade et de sa parole)  ou mettre en place les conditions rendant possible l'émergence d'un sujet.

 

 2) S'il est important d'insister sur les principes rendant possible une psychothérapie d'enfant c'est qu'il  s'agit d'abord de préserver un enfant, toujours fragile, doublement pris dans une    relation de pouvoir : celui du soignant sur son patient et celui de l'adulte sur l'enfant. Et c'est là que les principes techniques pensés par Dolto (et qui restent un idéal)  prennent tout leur sens, et pas uniquement  pour la psychanalyse.

Parmi les conditions (plutôt que règles) d'une psychothérapie (et toute personne ayant une certaine expérience des enfants les comprendra), on peut citer, sachant que leur application ne peut qu'être souple :

- Ne pas entreprendre de psychothérapie avec un enfant sans son accord, au moins tacite, et sans l'acceptation par lui et ses parents des principes qui organisent cette psychothérapie. Alors effectivement l'intervention d'un tiers qui va décider ou suggérer une psychothérapie à des parents pour leur enfant peut être un problème. Il en va de même si ce tiers intervient pour y mettre un terme jugeant que la démarche n'est pas concluante ou pour des raisons encore moins évidentes, ceci en se basant éventuellement sur son autorité hiérarchique.

- Eviter tout rapport de séduction avec l'enfant, ce qui, pour Dolto allait jusqu' à refuser de lui faire la bise. Ceci parce que la séduction reste un moyen facile à la disposition de l'adulte pour amener l'enfant là où lui, adulte, veut qu'il aille. Ceci exclut aussi d'appâter l'enfant avec des sucreries ou des cadeaux. Les neuropsychologues (pour le chocolat) et les dentistes (pour la balle rebondissante)  le font, et cela ne pose évidemment aucun problème. La difficulté vient de ce qu'il y a aussi des attitudes inconscientes de séduction.

-Exclure pareillement toute menace de punition, ou punition effective. C'est là que Dolto rompt avec des manières de faire qui existaient avant elle et qui mêlaient psychanalyse et interventions éducatives. La violence éducative n'est jamais loin : il suffit de se souvenir d'Itard enfermant Victor dans le placard à balais.

- Limiter au maximum tout rapport d'autorité avec l"enfant. Ce qui différencie la démarche psychothérapique du soin psychiatrique dont la priorité est souvent de soumettre un malade qui refuserait de se montrer docile.

Cela ne m'a pas empêché à l'occasion d'intervenir pour empêcher un enfant d'exercer son sadisme sur un coléoptère dans mon bureau. Notre relation en a été changée. J'énonce la règle de la libre association en disant "tu peux tout dire, mais pas tout faire."

Il peut s'avérer nécessaire avec un enfant de symboliser la loi, ici l'interdit de nuire qui fonde la castration anale. Ces interventions ont un rôle éducatif certain en ce qu'elles ouvrent sur la sublimation, mais elles n'ont rien à voir avec la manière de faire de Super Nanny qui est pourtant une référence très présente en psychiatrie de l'enfant à l'heure actuelle. La difficulté vient du fait que toute intervention visant à mettre des limites à l'enfant, y compris celles dont le but est de préserver le cadre de la psychothérapie, amène le psychothérapeute à incarner le "gendarme" (l'autre surmoïque) dans la réalité, et pas uniquement dans le transfert. Que ces interventions puissent avoir une fonction structurante est indéniable, mais elles conduisent facilement dans une impasse.

- S'interdire de manipuler l'angoisse et la culpabilité de l'enfant, ce que beaucoup font spontanément tellement c'est inscrit dans la manière habituelle de faire avec les enfants. Donc pas de : "arrête tu vas rendre ta mère malade…" ou des "si tu ne travailles pas à l'école tu finiras sous les ponts."  La neutralité impose de pas renvoyer le patient à la raison, au bon sens ou à la réalité. Ces registres, loin d'être neutres, sont  fortement l'expression de valeurs idéologiques.

  - Ne pas aborder l'enfant avec des exigences d'adulte, d'éducateur ou de soignant. Cette attitude ne pourrait qu'entraver la libre expression et mener la psychothérapie vers une démarche de formatage, de normatage psychologique. Ce qui ne veut pas dire que les techniques de maîtrise du symptôme soient sans intérêt pour le patient, mais ce n'est pas le lieu.

Le psychothérapeute devrait se retenir d'émettre tout jugement de valeur, alors que c'est souvent là une inclination spontanée de l'adulte face à l'enfant. Ceci exclut toute démarche d'évaluation dans le cadre d'une psychothérapie.

 - Respecter strictement le contrat de confidentialité qui lie le psychothérapeute à son patient, y compris à l'égard de ses parents et des autres soignants qui interviennent auprès de l'enfant, ainsi que des enseignants, et tous les services qui mettent en avant la protection de l'enfance. Sauf évidemment dans les cas prévus par la loi. Pour Dolto cela exclut même pour le psychothérapeute de recevoir les parents en dehors de la présence de l'enfant. Quant aux collègues et partenaires du réseau de soins on ne sait jamais quelle utilisation ils peuvent  faire des informations qu'ils sont susceptibles de récolter. Là il faut vraiment apprendre à se taire.

La quasi-impossibilité à assurer la confidentialité des entretiens est sans doute un des obstacles majeurs à mener une psychothérapie au sein de l'institution. Cette impossibilité tient autant à l'absence d'insonorisation des locaux  qu'à la conception des soins et aux relations qu'entretiennent les soignants entre eux et avec les partenaires du réseau. Quand lors de réunions, instituées d'ailleurs dans ce seul but, on communique à des tiers (PMI, ASE, Education Nationale, Services sociaux ou services mandatés par la justice, etc.) des informations recueillies lors de consultations supposées confidentielles, on fait le choix de s'interdire toute démarche psychothérapique au profit d'un accompagnement psychologique qui s'ajoute à ceux  existant déjà : éducatif, social, médical, etc. Ceci étant dit, il n'est évidemment pas question d'établir une quelconque hiérarchie entre les différents modes d'interventions possibles auprès d'un patient, mais il s'avère inévitablement nécessaire de faire un choix, ce qui signifie forcément perdre quelque chose.

- Il faut donc s'interdire  toute réponse apportée dans la réalité au discours du patient, enfant ou adulte, et toute intervention dans sa vie réelle. Ce qui est en rupture avec la conception d'un soin envisagé comme étant une réponse apportée à un problème. C'est pourtant souvent ce que demandent les patients : une solution, mais y répondre à la lettre revient à s'interdire toute démarche psychothérapique.

Toutes ces conditions sont évidemment nettement plus faciles à mettre en œuvre dans un exercice libéral que  dans une institution, d'où l'inévitable question de la qualité des soins que l'on peut y trouver.

De nombreuses considérations justifient ces conditions préalables : éthiques (ne pas inféoder la démarche psychothérapeutique à une norme ou à un idéal quelconque, ou plus simplement aux exigences de l'adaptation et à une politique sociale), techniques (éviter tout ce qui peut faire entrave à la libre expression), mais il s'agit aussi de faire en sorte que le psychothérapeute n'occupe pas dans la réalité une place qui coïnciderait ou serait en opposition avec celle qu'il occupe au niveau inconscient. La réalité viendrait  alors faire obstacle à la mise en acte de l'inconscient à travers le transfert. C'est là que ceux qui définissent la psychothérapie comme "un traitement relationnel des désordres psychiques" pourraient trouver un appui dans la distinction que fait Lacan entre Réel, Imaginaire et Symbolique.

Malheureusement notre société n'attend souvent pas autre chose du "psychothérapeute", et  peu importe qu'il soit infirmier, médecin ou psychologue, qu'une participation au "normatage" du patient, enfant ou adulte.

  

3) Puisque ce qui se fait sous le terme de psychothérapie avec les enfants est avant tout de l'éducatif, il est nécessaire de s'interroger sur cette éducation, surtout quand on sait ce qu'il peut en être du soin dans l'histoire de la psychiatrie. Se trouve-t-on face à ce qu'il est convenu d'appeler une "pédagogie noire" (4) ? Pas forcément, les soignants se conduisent surtout avec leurs jeunes patients comme ils le feraient avec leurs propres enfants dont il s'agirait de corriger les défaillances, se proposant, souvent à leur propre insu, comme un idéal, un modèle.

Si la psychothérapie permet un désenfermement  là où d'autres techniques participent à la construction d'une prison mentale, c'est en tant qu'elle permet à un sujet d'acquérir un espace de liberté, un peu de jeu, par rapport à la logique inconsciente qui le détermine. Il n'est pas très important alors de savoir s'il faut concevoir le travail d'élaboration psychique comme étant une prise de conscience, une remémoration ou une symbolisation, sauf par rapport à des choix théoriques qui voudraient que la prison soit plutôt de l'ordre de la méconnaissance, de l'oubli  ou du Réel. Elle est sans doute un peu, ou beaucoup, de tout cela.

Il y aurait beaucoup de choses à dire autour de la notion d'enfermement psychiatrique (5), sur son utilité ou son utilisation dans notre société.  Il y a des situations où l'on peut dire que l'on enferme parce que dans l'état actuel de nos connaissances on ne sait pas faire autre chose. Mais l'enfermement devient vite la solution de facilité, et la moins onéreuse. Le soin sous contrainte et l'enfermement constituent le noyau incompressible du soin psychiatrique. Ce noyau exerce une attraction sur tout ce qui gravite autour de lui pour l'amener en son sein, et l'organisation de notre société pousse dans ce sens en faisant porter une responsabilité pénale au thérapeute en cas de passage à l'acte de  l'un de ses patients.

Ces  difficultés relativisent quelque peu, même beaucoup sans doute, la question des psychothérapies menées au sein de l'institution psychiatrique, et en même temps elles soulignent avec insistance que ces pratiques ne peuvent pas être pensées en dehors du fonctionnement de cette institution et de ses objectifs. La finalité sociale du soin a largement contaminé sa finalité médicale en réduisant la santé mentale à la normalité. Mais qui fixe cette norme ? Est-ce le DSM 5 qui dit qu'en matière de deuil le fait de présenter un aspect dépressif pendant plus de deux semaines expose au diagnostic d'épisode dépressif majeur et à un traitement par antidépresseurs ?

Le psychologue peut, ou pourrait, se situer en dehors des questions de norme et de sécurité, il le devrait en tout cas. Pourtant elles se retrouvent au centre des soins qu'il propose. Peut-il alors préserver un espace psychothérapique qui ne s'aligne pas sur la logique du soin psychopsychiatrique et offrir une alternative à l'enfermement en proposant autre chose qu'une rééducation mentale souple ou totalitaire ?

Définir la spécificité du soin psychopsychiatrique comme étant un soin enfermant ou/et  inhibant me semble assez juste, et cette manière de soigner peut parfois paraître indispensable. Mais il faut préciser que le choix de la réponse n'est pas déterminé par le trouble mental mais par la société, et cette réponse peut varier d'une époque à l'autre, ou d'une culture à une autre. Il n'est pas étonnant que dans une psychiatrie en pleine mutation,  les psychothérapies, ou du moins ce qui se fait sous ce nom, se placent sous la bannière du soin inhibant-enfermant. Le malaise actuel des soignants et leur sentiment d'insécurité  ne laissent souvent que peu de place pour autre chose.

Les réunions cliniques telles qu'elles fonctionnent dans le cadre de l'OPPSE (l'orthopédopsychiatrie socioéducative) en disent long d'une dérive qui, en niant la psychopathologie, privilégie la réponse socioéducative. Ni lieux de parole ou de réflexion, ces réunions, une fois que les uns ont testé leur pouvoir et les autres fait preuve d'allégeance, servent à établir des stratégies thérapeutiques et à les perfectionner. C'est là que le psychologue est amené à faire un choix.

Il peut s'aligner sur la logique du soin psychopsychiatrique en faisant de ses interventions un complémentaire éducatif basé sur le conditionnement ou en essayant d'influencer son patient par le recours à la persuasion, la séduction ou l'intimidation. En agissant ainsi il fera un retour à cet aspect du "traitement moral" connu sous le nom de "psychothérapie morale"(6).

Le psychologue peut aussi se contenter de faire de sa pratique une contribution au mythe  grand public du soin psychopsychiatrique. De façon étonnante, le commun des mortels imagine, quand on lui parle de psychiatrie, Freud et son divan plutôt que Freeman et son pic à glace. S'agit-il alors simplement de contribuer à un leurre ou de proposer une alternative réelle ? Un responsable institutionnel chargeait une soignante d'entreprendre la psychothérapie d'un enfant. Comme celle-ci essayait d'expliquer qu'elle n'était pas formée à cette pratique, il lui a été répondu :"Vous le faites simplement parler un peu".

La troisième possibilité suppose sans doute un peu plus de courage puisqu'elle implique de nager à contre-courant en abandonnant une pensée qui voit uniquement dans l'anormalité une déviance à contenir ou à résorber, pour, au contraire, concevoir le symptôme comme étant l'expression d'une parole en suspens qu'il s'agit d'entendre dans une  interprétation qui relève  plus de la traduction que de l'herméneutique.

 

4) Les décrets de 2010 et 2012 relatifs à l'usage du titre de psychothérapeute sont le reflet d'un changement, certains parleraient d'une régression, dans la conception des psychothérapies puisque les psychiatres et les psychologues peuvent se prévaloir de ce titre du seul fait de leurs études universitaires qui pourtant ne sont en rien une formation à la psychothérapie, formation qui ne peut que consister en un engagement dans une démarche personnelle. Le législateur a sans doute eu plus le souci de réguler une profession en tenant compte  des luttes opposant les  différents groupes de pression que d'assurer la pertinence d'une formation. Tout cela est sans grandes conséquences, sauf que les psychothérapies risquent ainsi d'être  réduites à n'être que des exercices intellectuels ou l'application de recettes comportementalistes. Le modèle qui semble avoir inspiré le législateur est celui de la rééducation mentale et comportementale qui pose le thérapeute comme extérieur au processus thérapeutique sur le modèle du soin médical où la personne du prescripteur peut paraître comme étant sans importance,  à l'extrême cela pourrait même être une machine. Le secteur libéral est ainsi pensé sur le modèle du secteur public qui propose gratuitement des soins psychothérapiques donnés par des soignants dont l'habilitation tient au fait d'être les salariés d'un établissement psychiatrique.

 Nous pourrions penser nous retrouver ainsi simplement dans la logique habituelle de notre société de consommation, une "vraie" psychothérapie devant alors être considérée comme un produit de luxe qui se paye cher. Nous pourrions aussi revenir à ce qui a été dit à propos du rôle du paiement dans la cure analytique. Même si la dimension financière est de plus en plus présente en psychiatrie alors que celle du soin est toujours aussi hypothétique, ce n'est pas elle qui prime, mais l'impératif d'ordre et de paix sociale que servent en priorité la psychiatrie et ses dérivés. Quand un hôpital psychiatrique est soumis à des restrictions budgétaires ce sont d'abord les services innovants qui sont fermés, alors que les lieux d'enfermement des patients soignés sous contrainte sont préservés. Nous sommes face à une société qui veut consacrer de moins en moins d'argent aux soins psychologiques et aux psychothérapies  alors que le  maintien de l'ordre social peut être assuré à un moindre coût. Dès lors, qu'est-ce qui nous empêche de revenir à l'Asile d'Aliénés ou à l'Hôpital Général ? Mais il n'est pas certain que nous n'y retournions pas.

 Les psychothérapies "nouvelle vague", celles de notre 21ème siècle, sont-elles des lots de consolation destinés aux plus démunis, ceux-là même dont le système social achète la docilité en leur octroyant les miettes du gâteau que se partagent les gouvernants et les groupes financiers qu'ils servent ? Les psychothérapeutes prendraient ainsi le relais des curés qui promettaient le paradis céleste aux déshérités de la planète ("Bienheureux les pauvres, le Royaume des cieux leur appartient"). Un os à ronger en quelque sorte. Mais ce n'importe quoi qui se fait souvent sous le nom  de psychothérapie n'est-ce pas, en fin de compte, déconsidérer les psychothérapies au profit des seules actions dont l'efficacité est prouvée en psychiatrie, c'est-à-dire l'enfermement et l'inhibition chimique ?

Pourquoi légiférer sur l'usage du titre de psychothérapeute alors qu'au sein de l'institution psychiatrique (surtout dans les CMP d'ailleurs) la pratique des psychothérapies est complètement déconnectée de l'usage du titre, ceci d'autant plus que cette catégorie professionnelle n'y est même pas représentée, et que la majorité des psychothérapies y est assurée par des infirmiers et parfois des éducateurs ?  C'est le fait de se voir confier une psychothérapie par un médecin qui promeut le soignant au rang de psychothérapeute. En 40 ans nous avons vu les infirmiers passer du rôle de gardien-surveillant à celui de (psycho)thérapeute sans que leur formation évolue, pire, elle a régressé avec la disparition du diplôme d'infirmer de secteur psychiatrique. Cependant il faut préciser qu'il y a des soignants qui ont acquis, de leur propre initiative, une solide formation, psychanalytique ou autre, associant formation théorique et démarche personnelle.    

En conclusion on peut dire qu'un patient qui vient consulter dans un CMP y trouve de tout, et toutes sortes d'interlocuteurs. Mais ce qui pourrait être  une bonne nouvelle ne l'est pas forcément. Car pour cela il faudrait que la réponse thérapeutique soit adaptée à la personnalité et à la problématique du patient, alors que la répartition des consultations se fait quasi exclusivement en fonction du hasard des plannings et des rapports de rivalité et de pouvoir. L'indifférenciation des soignants et leur manque de formation amène alors  inévitablement à l'auto-référence.

      

 

5) Ce qui m'a le plus motivé à m'exprimer sur la question des principes d'une psychothérapie  a été d'apprendre que l'on enseignait dans certaines universités l'utilisation des tests projectifs au cours  d'une psychothérapie pour évaluer les progrès  du patient. Les choses ont donc bien changé depuis que j'ai quitté les bancs de l'école. Mais qu'est-ce qui justifie une pareille évolution ? Pourquoi est-ce que ce qui était considéré hier comme une faute professionnelle est admis aujourd'hui, voire encouragé ? Ce changement dans les conceptions confirme largement la situation actuelle qui fait  des psychothérapies un exercice purement intellectuel et éducatif, faisant l'impasse sur les dimensions relationnelles et affectives telles qu'elles s'expriment dans le transfert.

Les tests projectifs sont des outils particulièrement invasifs, certains patients vivent leur passation comme étant un quasi-viol, et ils se défendent en conséquence. D'ailleurs que cherche le psychothérapeute qui fait passer un Rorschach ou un TAT à son patient ? Un complément de savoir ? Un accès à un inconscient qui se dérobe?  Pénétrer  le jardin secret de celui qui lui a fait confiance ? Ou plus simplement se rassurer sur lui-même ? En tout cas, ce genre d'amalgame ne peut avoir que des effets profondément pathogènes, et pas seulement dans le cadre d'une psychothérapie analytique. Le patient n'a aucun bénéfice à attendre de pareilles d'investigations, quant au psychologue, il peut éventuellement espérer s'appuyer sur un semblant de savoir pour en tirer quelques profits.

Les psychothérapies "new wave", avec leurs analogons, les médiations thérapeutiques, sont incontestablement  un effet de notre société de consommation comme le sont la consommation des œufs de lump, "ersatz" de caviar et la vente de viande de cheval rebaptisée bœuf. C'est en tout cas ce que j'entends quand on me parle de "soins basiques pour une population basique", les mêmes proposant de laisser la psychanalyse à une soi-disant élite. Mais ils ont la même attitude vis-à-vis des thérapies systémiques, par exemple, où toute autre démarche suffisamment structurée pour mettre des limites au "faire  tout et n'importe quoi". Les médiations thérapeutiques illustrent bien cet état des choses. Et j'en parle avec d'autant plus de facilité que j'en ai vu inventer quelques unes autour de moi. Souvent il s'agit d'activités qui étaient jadis qualifiées d'occupationnelles, puis qui ont été nommées "activités thérapeutiques" et actuellement "médiations". Parfois ces activités peuvent être inhabituelles dans la sphère du soin et trouver leur raison d'être uniquement dans le fait d’occuper une place privilégiée dans l'univers de leur promoteur : par exemple la plongée sous-marine ou le judo, ou encore le roller. Il faut bien dire que ces activités pratiquées avec des patients, et qui constituaient la dimension humaine du traitement moral, ne sont pas dépourvues d'intérêt. Mais pourquoi en faire des "médiations thérapeutiques" qui sont présentées comme étant des substituts de psychothérapies pour des patients considérés comme inabordables par les techniques habituelles, ou alors comme des compléments. Evidemment dans ces médiations  il y a ce que l'activité peut apporter par elle-même, mais ce n'est pas le plus important, après il y a ce qui se passe dans la relation du patient avec le thérapeute, puis  tout ce qui peut se faire et se dire dans ce contexte. Qualifier une activité de thérapeutique suppose, pour rendre l'entreprise crédible, de la référer  à un modèle théorique. Nous avons l'exemple du packing à la sauce psychanalytique fait avec les enfants autistes. Il s'agit d'une technique, les enveloppements humides, datant sans doute des débuts de l'humanité, et qui bénéficie actuellement d'un relooking à partir de concepts psychanalytiques, disons que cette pratique bénéficie d'un emballage, d'un "packaging", psychanalytique. Après il est certain que ce n'est pas le divan qui fait la psychanalyse, mais de là à momifier l'analysant ! Encore que l'on pourrait justifier la chose en se servant de considérations théoriques se référant aux notions de contenant et de moi-peau. Tout cela ne peut qu'évoquer la suggestion qui est un phénomène psychologique à l'action bien réelle pouvant se cacher derrière toutes sortes de médiations, à l'instar de la pierre magnétique de Paracelse, le magnétisme animal de Mesmer ou encore l'hypnose de Charcot. A ce titre les rituels religieux pourraient aussi être considérés comme ayant un effet thérapeutique (au sens de bénéfique) par leur force de suggestion, ce qu'avait parfaitement compris Mary Baker Edith, fondatrice de la Christian Science. On peut soigner les illusions par des illusions, mais cela revient à sacrifier le sujet, en l'occurrence celui qui a besoin d'illusions pour s'en nourrir. On en revient donc inévitablement à d'idée d'opium des peuples : religion, drogue, alcool, psychotrope ou idéal quelconque. Mais c'est aussi ça l'humain :  quelqu'un qui veut des rêves et qui trouve des charlatans pour lui en vendre.

La difficulté est de définir une démarche psychothérapique authentique dégagée de la conception générique de thérapie de la psyché et qui ne relèverait ni de la suggestion (hypnose et méthode Coué) ni de la manipulation ou de la rééducation mentale (traitement moral), et qui ne soit pas simplement un espace de symbolisation. A l'heure actuelle seule la psychanalyse  fournit le modèle de ce que pourrait être une véritable psychothérapie. Mais encore faut-il  avoir l'expérience d'une analyse pour pouvoir concevoir l'impact des effets de vérité, une  vérité au sens du dévoilement de la logique inconsciente qui détermine le symptôme et de la parole refoulée qui s'exprime à travers lui. Cela n'enlève rien à la valeur d'autres démarches, et qui à mon sens ne relèvent pas de la psychothérapie, je pense par exemple aux espaces de symbolisation pour les enfants à travers des activités artistiques ou même par ce qu'il est d'usage d'appeler des "ateliers de philosophie". Mais c'est sans doute un des symptômes des thérapeutes et de l'institution soignante que de ne pouvoir concevoir une activité que comme étant du domaine du soin. Par contre les effets de "voilement "et d'"enfouissement" obtenus par la suggestion ou la rééducation imposent davantage de réserve.

 

  

1) Blanche, Esprit, "Du danger des rigueurs corporelles dans le traitement de la folie", A. Gardembas (Paris) 1839. 

 2)  Lantéri-Laura, Georges, "La chronicité en psychiatrie", Les empêcheurs de penser en rond, Synthélabo, 1997.

3) Lantéri-Laura, Georges, "Sémiologie analytique et sémiologie psychiatrique" in Benoit et Daumezon, Masson, 1970.

 4)   Rutschky, Katharina (1977). "Schwarze Pädagogik. Quellen zur Naturgeschichte                  der bürgerlichen Erziehung", Ullstein Buchverlage, Berlin, Frankfurt, Wien.

      Miller, Alice, "C’est pour ton bien", Paris, Aubier, 1985 (trad. par Jeanne Etoré).
                              "L’Enfant sous terreur", Paris, Aubier, 1986 (trad. par Jeanne Etoré).

5)  Foucault, Michel, "Le Pouvoir psychiatrique : Cours au Collège de France, 1973-1974", Gallimard, Seuil. "Les Anormaux. Cours au collège de France",  1974-1975, Gallimard, Seuil.

6)  Widlöcher écrit dans l'Encyclopedia Universalis : "Leuret, procédant à une revue systématique des attitudes psychothérapiques du médecin (Du traitement moral de la folie, 1840), recourt lui-même à des interventions psychologiques de type traditionnel (intimidation, conseils, exhortations), mais cherche à préciser le choix de ces dernières en fonction de la personnalité du malade. Ces idées se retrouvent chez la plupart des aliénistes du XIXe siècle. Un psychiatre de Berne, Dubois, en dégage la notion de psychothérapie morale : « L'essentiel du traitement consiste dans une conversation intime et quotidienne qui vaut mieux pour le malade que les douches ou le chloral [...]. Le vrai médecin fait plus de bien par sa parole que par ses ordonnances. » La psychothérapie morale eut une grande influence. À Paris, dans son service de la Salpêtrière, Déjerine aménagea une salle de psychothérapie où se conjuguaient les effets d'un strict isolement et de conversations quotidiennes avec le malade. Il s'agissait d'une action délibérément moralisatrice, l'attachement à la maladie étant considéré comme une fuite devant les valeurs logiques, morales et esthétiques nécessaires à un authentique bien-être de l'individu."

 


   

 

 

 




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